肝臟疾病

肝臟接受豐富的雙重供血，肝酵素可以清除循環系統中的毒素。它可以通過酶的氧化、還原作用及結合反應，破壞外源性（藥物）和內源性（膽紅素）毒素。P450酶系統是與肝臟代謝最有關聯的酶系。氨基酸經由轉氨酶即穀丙轉氨酶GPT（ALT）和谷草轉氨酶GOT（AST）進行降解。通過肝功能測試（LFTs）可以將肝臟疾病分為不同的類型：

1. 肝細胞完整性破壞/受損：GPT比GOT更具有特異性、鹼性磷酸酶升高（AKP，更敏感），γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）可陽性或陰性，膽紅素升高。

2. 膽汁淤積：鹼性磷酸酶（AKP）、穀氨酰轉肽酶（GGT）和膽紅素升高；GPT和GOT可陽性或陰性。

3. 高膽紅素血症：膽紅素升高，鹼性磷酸酶和轉氨酶正常。

在肝損傷中，凝血酶原時間（PT）延長對預後最重要（正常：11-14秒），其次是低白蛋白血症。

黃疸：在肝-膽囊疾病中是最為常見的症狀，可繼發於肝細胞疾病，肝內阻塞（因膽汁淤積）或肝外膽管阻塞。

▎肝損傷和肝炎

肝損傷主要由化學性和病毒性炎症引起。肝炎是由各種因素引起的急性或慢性肝臟炎症。最常見的類型是酒精性肝炎和病毒性肝炎。病毒性肝炎是由全身性病毒感染引起的（主要是RNA 病毒，但DNA病毒引起的乙型肝炎除外）。它主要影響肝細胞並導致轉氨酶升高（ALT：AST > 2，與酒精性肝炎相反）。肝硬化可繼發於病毒性肝炎（乙型和丙型）或酒精引起的慢性肝炎。猛暴性肝炎和肝功能衰竭很少見，但在對乙酰氨基酚和病毒性肝炎可能發生。

▎肝炎

肝炎是由多種原因導致的肝臟急性或慢性炎症。最常見的是酒精性肝炎和病毒性肝炎（靜脈藥物濫用/輸血而致的B型或C型肝炎，旅行時的A型或E型肝炎）。病毒性肝炎是由全身病毒感染引起的（除乙型肝炎由DNA病毒引起外，大多數由RNA病毒引起）。病毒性肝炎主要影響肝細胞而導致轉氨酶升高（穀丙轉氨酶與谷草轉氨酶之比>2，與酒精性肝炎相反）。B型或C型肝炎和酒精性肝炎可導致慢性肝炎，從而引發肝硬化。醋氨酚和病毒性肝炎科可引起暴發性肝壞死和肝衰竭，但這種病例很少見。

常見肝炎小結於下表。

表4-2： 常見肝炎小結

病因 臨床特徵，診斷和治療

病毒性 見第1章： 感染性疾病

酒精性 酗酒數年後可發生程度不等的脂肪肝和急性/慢性肝炎。谷草轉氨酶與穀丙轉氨酶的比值>2，穀丙轉氨酶<谷草轉氨酶<300>
藥物性 與halothane、Isoniazid、diphenylhydantoin、methyldopa和四氯化碳CCl4誘發自身免疫有關。偶見醋氨酚導致猛暴性肝炎。（1）自身免疫疾病史（特發性血小板減少性紫斑等），但無肝臟疾病症狀。（2）肝-脾腫大，血清肝功能測試顯示鹼性磷酸酶、總蛋白增加，但白蛋白降低。抗核抗體和抗史密斯抗體（+）。治療：支持性護理。預後：大多數患者會完全康復。

自身免疫 （1）自體免疫性疾病（ITP等）病史但無肝病症狀。（2）肝脾腫大，血清肝酵素、AKP和蛋白 升高，白蛋白降低。ANA 和 Anti-smith（+）。治療：免疫抑制療法：潑尼松（類固醇） +/- 硫唑嘌呤azathioprine。預後：大多數患者通過治療完全康復。

▎肝硬化與併發症

肝硬化指肝實質的顯著纖維性改變形成不可逆的慢性肝臟損害。臨床表現與肝臟損害的程度有關，而與損害的原因無關。通常當肝實質的損傷程度>70%時，可引起凝血障礙、黃疸、水腫和肝性腦病。肝纖維化和肝門靜脈系統的變形導致門靜脈高壓、腹水和血管曲張等併發症。

酒精性肝炎是肝硬化最常見的病因。其他原因有：慢性乙型肝炎、慢性C型肝炎、原發膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、藥物、毒素、血色素沉積症、威爾森氏症和1-抗胰蛋白酶缺乏。

化學誘導性肝損傷

脂肪肝（Fatty liver）：肝細胞氣球樣變性和脂肪性退化，主要與高脂血症、肥胖和酗酒有關，絕大多數患者在停止飲酒後是可逆的。誘導性藥物有胺碘酮amiodarone、四環素tetracycline、丙戊酸valproic acid和抗人類免疫缺陷病毒的藥物。

肝脂肪變性（Hepatic steatosis）：脂肪肝的晚期階段，加上多形核白血球浸潤和壞死。穀丙轉氨酶和鹼性磷酸酶升高。

膽汁淤積：與氯丙嗪chlorpromazine、呋喃妥英nitrofurantoin、紅黴素erythromycin或類固醇的使用有關。口服避孕藥或妊娠時可能有此症，但它是自限性的。鹼性磷酸酶和膽紅素升高。

肉芽腫病：與阿洛比林alobillin、保泰鬆paulaesone的使用有關。

▎門靜脈高壓症與併發症

許多病理過程可導致門靜脈壓高於下腔靜脈壓5 mmHg以上，導致腹水，細菌性腹膜炎，食道靜脈曲張，肝-腎症候群和肝性腦病。通過肝功能試驗（GPT，GOT，AKP，膽紅素，凝血酶原時間/部分凝血致活酶時間和血清蛋白）來評價肝臟功能。門靜脈高壓常見原因如下：

1. 肝血竇隙前的門靜脈或脾靜脈血栓形成，肉芽腫病；

2. 肝血竇隙肝硬變，肉芽腫病；

3. 肝血竇隙後的右心衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈血栓形成。

4. Budd-Chiari症候群（巴德吉亞利症候群）—繼發於高凝血狀態的肝靜脈或下腔靜脈血栓形成。高死亡率，需要進行溶栓或肝移植治療。